FORMULIR PERNYATAAN KEPEMILIKAN
KENDARAAN BERMOTOR

Nama
Alamat
NIK
No HP
1. Kendaraan Dimiliki
NoJenisNopolTanggal PendaftaranAksi
2. Kendaraan Dijual
NoJenisNopolTanggal PendaftaranAksi

NB: Kendaraan yang sudah dijual mohon di balik nama.

, 23 April 2026

Yang membuat pernyataan


(____________________)
7 + 4 = ?