SuratPernyataans

SURAT PERNYATAAN

Data Pemilik

Nama

No HP

NIK

Pekerjaan

Alamat

Data Kendaraan

Nomor Polisi

Nama Pemilik

Alamat Kendaraan

Jenis / Model

Merk / Type

Tahun

Warna

Pernyataan

Mohon bantuan tahun ini dapat memperpanjang STNK atas nama tersebut di atas, dan tahun depan saya sanggup balik nama atau mutasi ke alamat terbaru. Apabila terdapat pajak progresif, saya sanggup menanggung pajak progresifnya.

Upload KTP

, 22 April 2026

Yang membuat pernyataan

(____________________)

Verifikasi

1 + 1 = ?