adalah milik saya atas dasar ..................... Berdasarkan pernyataan tersebut di atas, saya mohon bantuan tahun ini dapat memperpanjang pajak STNK atas nama tersebut diatas. Apabila ada pajak progresif saya yang menanggung pajak progresifnya. Serta mengajukan Permohonan untuk dilakukan penandaan/Blokir dengan kewajiban balik nama pada tahun berikutnya atau mutasi ke alamat terbaru. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat sadar serta tidak dalam pengaruh atau tekanan siapapun.